通信講座受講申込みフォーム|健康管理士|日本医協学院

ご注意

ご記入の際、英数字以外は全て全角の文字をご使用ください。
◎は、必須項目ですので必ずご記入ください。
自動受付メールを送信しておりますので、「@ini.ne.jp」からのメールが受信できるように設定してください。メールが届かない場合は、配信トラブルの可能性がありますので、当学院までご連絡ください。
通信講座受講料は66,000円（税込）です。（受講料とお申込が揃った時点でお申込完了となります）
お申込の際、オプション講座「養成講座」「合格対策講座」も併せてお申込みいただくことが可能です。ご希望の場合は、最初に希望講座をご選択の上、受講希望日をご選択ください。
コンビニ決済とクレジット決済希望の方は、フォーム入力完了後、リンク先の決済画面にお進みください。金融機関への送金をご希望の方は、指定口座へご送金ください。
ご記入いただきました個人情報は、当学院でのみ使用するもので流用することはございません。

個人情報保護方針

お申込みになる講座を必ず選択し、合計金額をご確認ください

講座内容: ◎①受験対策講座（通信教育）66,000円(税込) ②養成講座（全4回分）22,000円(税込) ③合格対策講座　7,700円(税込)
養成講座受講希望日: ②養成講座をお申込みの方は、必ず選択してください。
スケジュールなどはこちら>でご確認ください。
合格対策講座受講希望日: ③合格対策講座をお申込みの方は、必ず選択してください。
スケジュールなどはこちら>でご確認ください。

合計金額　　円

必ずご選択ください

◎教育訓練給付金を

※教育訓練給付金とは？ご利用の方は必ずご確認ください

教育訓練給付金について

◎氏名

姓

名
フリガナ(全角カタカナ)
セイ

メイ

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◎生年月日

西暦年月日

◎年齢

歳

◎検定2級合格済みですか？

◎自宅住所 (半角数字)

〒 -

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市区町村　(マンション・アパート名、方等までご記入をお願い致します)

番地・ビル

◎連絡先電話番号 (半角数字)

- -

◎教材の送付先

◎配送日指定

※最短の配送を希望する場合は、「配送日を指定しない」をご選択ください。

配送日を指定しない

※通常、1～3日(定休日を除く)前後でお届けいたします。
※弊社定休日は、土・日・祝日となっております。
※地域や配送事情により、送れる場合もございますので、ご了承ください。

配送日を指定する

※通常、1～3日(定休日を除く)前後でお届けいたします。

配送希望時間 (ご希望の場合は選択ください）

勤務先名

※送付先に勤務先を指定する場合は、記入必須

フリガナ(全角カタカナ)

勤務先住所

〒 -

都道府県を選択してください

市区町村　(マンション・アパート名、方等までご記入をお願い致します)

番地・ビル

勤務先電話番号 (半角数字)

- -

紹介者名

（例）医協太郎 (未記入可)

健康管理士番号 (半角数字)

※紹介者が健康管理士一般指導員の場合は、健康管理士番号をご記入ください

ご連絡事項

◎E-mail (半角英数字)

※携帯キャリアメール（@docomo.ne.jp、@ezweb.ne.jp、@softbank.ne.jp など）をご入力の場合は、お客様の設定により確認メールが届かないこともありますので、ご注意ください。

◎お支払い方法

決済方法について

◎振込先金融機関

月日頃にお振込予定（半角数字）

日本医協学院宛

クレジットカード

クレジットカードをご利用いただき受講料をお支払する方法です。
取り扱いカードは、以下の通りです。

「通信講座受講申込フォーム」で必要情報を入力後、リンク先でクレジットカード情報の入力と支払希望回数を選択（リボ払いは不可）し、「確定する」ボタンを押すと決済が完了します。

※当フォームは、プライバシー保護のためSSL暗号化通信を利用しており、別ウインドウで表示されます。
コンビニ決済

コンビニ決済をご利用いただき受講料をお支払する方法です。

「通信講座受講申込フォーム」で必要情報を入力後、リンク先で表示されるお支払方法に従い、支払期限までにお手続きください。
金融機関へ送金
受講料を日本医協学院の指定口座へ送金してお支払する方法です。
「通信講座受講申込フォーム」で必要情報を入力してください。
- ※お振込みの際は、個人氏名と受講生番号を必ず明記してください。
- ※お振込み手数料はご負担いただきますようお願いいたします。
- ※お振込み明細書（領収書）は講座が修了するまで必ず保管してください。
- ※送金完了後にお申込みが完了したことになりますので、ご注意ください。
振込先金融機関

口座名義

日本医協学院(ニホンイキョウガクイン)

ゆうちょ銀行

振替口座 00100-3-138775

三井住友銀行

浅草橋支店普通6726547

クレジットカード

クレジットカードをご利用いただき検定料をお支払する方法です。
取り扱いカードは、以下の通りです。

「検定受験申込フォーム」で必要情報を入力後、リンク先でクレジットカード情報を入力し「確定する」ボタンを押すと決済が完了します。

※クレジットカード払いは、ご本人名義のカードのみご利用可能です。
コンビニ決済

コンビニ決済をご利用いただき検定料をお支払する方法です。
「検定受験申込フォーム」で必要情報を入力後、リンク先で表示されるお支払方法に従い、支払期限までにお手続きください。
郵送および、FAXでお申込みの方は、ご利用のコンビニを選択のうえお申込みください。手配完了後にお手続き方法をご連絡いたします。
ご利用可能コンビニ名は、以下の通りです。

※支払期限は、注文日の14日以内になります。
※支払完了後にお申込みが完了したことになりますので、ご注意ください。
※コンビニ決済は、日本国内のみの対応とさせていただきます。
金融機関へ送金
受講料を日本医協学院の指定口座へ送金してお支払する方法です。
「養成講座　受講申込フォーム」で必要情報を入力してください。
- ※お振込みの際は、個人氏名と受講生番号を必ず明記してください。
- ※お振込み手数料はご負担いただきますようお願いいたします。
- ※お振込み明細書（領収書）は講座が修了するまで必ず保管してください。
- ※送金完了後にお申込みが完了したことになりますので、ご注意ください。
振込先金融機関

口座名義

日本医協学院(ニホンイキョウガクイン)

ゆうちょ銀行

振替口座 00100-3-138775

三井住友銀行

浅草橋支店普通6726547
QRコード決済

クレジットカード、コンビニ決済の他、下記QRコード決済もご利用可能です。